Traitement endodontique : lorsque la dent perd ses nerfs
Le traitement endodontique est nécessaire pour la conservation des dents, lorsque la pulpe dentaire, également appelée nerf dentaire, située à l’intérieur de la dent est enflammée ou morte. On parle également de traitement de racine, d’endodontie ou d’endodontologie, en référence à l’endodonte qui désigne la partie interne de la dent. Le spécialiste de cette discipline est l’endodontiste.
Puisque la conservation des dents et l’endodontie font partie des spécialités de notre cabinet, cette section s’attache à décrire de façon détaillée ce volet important de la dentisterie conservatrice. Vous avez la possibilité de télécharger un document PDF regroupant l’ensemble de ces informations, ou d’en lire ou d’en imprimer des extraits sur ce site Web.
Thématiques :
- Le nerf dentaire et ses fonctions
- Lorsque le nerf est malade : l’origine des douleurs dentaires
- Diagnostic : quand une dent est-elle morte ?
- Quand et pourquoi un traitement endodontique est-il nécessaire ?
- En quoi consiste le traitement endodontique ?
- Quel est le principe d’un traitement endodontique ?
- Expériences, taux de réussite et complications du traitement endodontique
- Les enfants : le traitement endodontique des dents de lait
- Restauration (développement des dents) après un traitement endodontique, dents sur pivot
- Quel est le coût d’un traitement endodontique ?
- Traitement endodontique : questions et réponses
Le nerf dentaire et ses fonctions
LA PULPE : LA LIGNE DE VIE DE LA DENT
La pulpe, fréquemment appelée « nerf », se trouve dans la partie interne de la dent. Ses tissus mous comblent les canaux radiculaires ainsi que la cavité pulpaire située dans la couronne de la dent. Pourtant, la pulpe ne désigne pas uniquement le nerf dentaire, puisqu’elle contient des fibres nerveuses ainsi que des vaisseaux sanguins.
LES FONCTIONS PRINCIPALES DE LA PULPE DENTAIRE :
Formation des tissus dentaires durs
Pendant la phase de formation des dents chez l’enfant et l’adolescent, les cellules pulpaires produisent la dentine, semblable à l’os, qui constitue la majeure partie des tissus dentaires durs. Même après l’éruption de la dent, la pulpe continue à produire de la dentine (dentine secondaire), de sorte qu’au cours de la vie, la cavité pulpaire diminue progressivement. Mais la pulpe peut aussi réagir à des stimuli extérieurs, comme une carie s’approchant de la pulpe ou une forte usure de la dent : en créant une couche protectrice de dentine en direction du stimulus (dentine tertiaire ou dentine réactionnelle), la pulpe tente de « s’emmurer » et de préserver ainsi son intégrité et sa vitalité.
Nutrition de la dentine
À l’image des os, la dentine est une substance vitale reliée à la pulpe par de petits tubules dentinaires microscopiques. Les cellules et liquides présents dans les tubules maintiennent la vitalité et la résistance des tissus durs de la dent.
Sensibilité
Les fibres nerveuses sensorielles dans les tubules dentinaires rendent la dent sensible aux stimuli chimiques, thermiques et mécaniques, qui peuvent notamment être à l’origine de douleurs dentaires provoquées par une carie ou lors d’un forage.
Défense
Les tissus des tubules dentinaires permettent également de défendre la dent contre les micro-organismes qui y pénètrent de l’extérieur, notamment les bactéries.
Lorsque le nerf est malade : l’origine des douleurs dentaires
Comme tous les tissus vivants, la pulpe dentaire peut également être affectée par des altérations pathologiques. La plupart du temps, il s’agit d’une inflammation de la pulpe, appelée pulpite, dont on distingue les formes aiguës et chroniques. À son stade initial, la pulpite est généralement réversible, cela signifie qu’elle peut guérir complètement si la cause est éliminée. Si cet état persiste, l’inflammation du nerf devient souvent irréversible. Elle ne guérit donc plus et entraîne des douleurs chroniques, voire finalement la mort du nerf dentaire (nécrose pulpaire).
Les causes principales de la pulpite :
- Caries (bactéries produisant des toxines et des acides)
- Fissures ou fractures dentaires (traumatisme dentaire)
- Irritation chimique liée aux restaurations dentaires (obturations ou couronnes)
- Surchauffe lors d’un traitement dentaire, par exemple un refroidissement insuffisant pendant le forage ou le meulage de la dent
Les symptômes de la pulpite :
Le symptôme typique de la pulpite demeure la douleur, variable en fonction de l’étendue de l’inflammation des nerfs :
- L’hypersensibilité au froid ou au chaud constitue souvent un signe d’irritation ou d’inflammation du nerf dentaire. Dans ce cas, les douleurs sont déclenchées par des boissons froides ou des aliments chauds. Une pulpite chronique peut également entraîner une hypersensibilité persistante du collet de la dent. L’hypersensibilité dentaire survient souvent pendant les premiers mois après la pose d’obturations ou de couronnes. Normalement, le nerf s’apaise de lui-même. Toutefois, si les troubles persistent, un traitement endodontique peut se révéler nécessaire.
- Les douleurs dentaires sont un symptôme classique de la pulpite. En cas d’inflammation aiguë du nerf dentaire, la douleur peut survenir sous forme de crises et être très intense, souvent battante ou pulsatile. Parfois, elle irradie autour de la zone, par exemple dans l’oreille, compliquant ainsi la localisation de l’origine de la douleur. Les douleurs dentaires pulpitiques peuvent survenir de manière spontanée ou être déclenchées par des facteurs externes, tels que des stimuli thermiques ou des sollicitations occlusales. Il est important de distinguer les douleurs dentaires des autres douleurs provoquant des troubles similaires : maux de tête, douleurs aux articulations temporo-mandibulaires, otite moyenne, névralgie du trijumeau. Un infarctus peut également provoquer occasionnellement des douleurs irradiant dans la mâchoire inférieure.
- Douleurs battantes et douleurs occlusales : En cas de pulpite prolongée, l’inflammation affecte également le périodonte et l’os autour de l’extrémité de la racine (apex). On parle alors de parodontite apicale aiguë ou d’ostéite. Dans ce cas, la douleur dentaire dépend des sollicitations et survient par exemple lorsque l’on mord quelque chose de dur ou que l’on tape sur la dent. Tant que le nerf dentaire est vital (vivant), les symptômes de la pulpite et la parodontite apicale peuvent se superposer.
Lorsque le nerf se nécrose (nécrose pulpaire)
Lorsque la pulpe dentaire et le tissu pulpaire se nécrosent, on parle également de nécrose pulpaire ou de gangrène. La dent est désormais non vitale (morte), car le nerf dentaire n’est plus vital. Les causes d’une nécrose pulpaire peuvent être les suivantes :
Une inflammation pulpaire (pulpite), p. ex. suite à une carie. Les bactéries et leurs poisons (toxines) peuvent pénétrer dans la pulpe et entraîner sa nécrose.
Un traumatisme dentaire provoqué par un accident (p. ex. une chute ou un coup) peut également entraîner une nécrose pulpaire, si la dent est déchaussée ou déplacée et que les vaisseaux sanguins à l’extrémité de la racine sont arrachés.
Une parodontite avancée avec des poches gingivales très profondes peut parfois également entraîner la nécrose du nerf dentaire (lésion endo-parodontale).
Lorsque le nerf dentaire se nécrose suite à une inflammation prolongée (gangrène), la plupart du temps, les douleurs dentaires s’atténuent soudainement, car les cellules nerveuses de la pulpe ne transmettent plus de stimuli douloureux. Souvent, seule la nature de la douleur change : pour évoluer d’une douleur spontanée, à une douleur liée aux sollicitations, qui survient par exemple lors de la mastication. Cela s’explique par le fait que les bactéries colonisent alors le tissu pulpaire nécrosé et pénètrent dans l’os adjacent par l’extrémité de la racine (terme technique : ostéite apicale ou parodontite apicale).
De la dent morte aux « joues gonflées »
Les bactéries de la « racine dentaire nécrosée » pénètrent alors dans l’os par l’extrémité de la racine, provoquant une inflammation locale de l’os (ostéite) et une lente destruction de l’os. Ce processus peut être complètement indolore, de sorte que de nombreuses dents mortes ne sont repérées que lors d’une radiographie fortuite.
Dans certains cas, en revanche, l’inflammation est assez aiguë, la dent concernée semble « plus longue » et douloureuse lorsqu’elle est sollicitée (morsure). La sensation de dent plus longue s’explique par le fait que la dent, ancrée dans l’os par des fibres élastiques, est poussée hors de son logement d’une fraction de millimètre par l’inflammation, et qu’elle se heurte plus tôt à la dent opposée à la fermeture de la bouche.
L’os autour de la racine « morte » est attaqué par les bactéries et se détruit lentement et, après un certain temps, la radiographie présente une « ombre » noire de la taille d’une lentille ou d’un petit pois à l’extrémité de la racine. En fonction de l’agressivité des bactéries et de la défense du système immunitaire, cette ostéite peut rester stable et ne pas évoluer pendant longtemps. Si les bactéries prennent le dessus, l’inflammation continue à se propager dans l’os et peut gagner les tissus mous. Après de fortes douleurs initiales, le patient constate ensuite un gonflement croissant de la lèvre, de la joue ou du menton. Lorsque le pus s’accumule dans les tissus, il s’agit d’un abcès (furoncle). Cette « joue gonflée » est loin d’être anodine et doit être traitée immédiatement. Un abcès non traité au niveau du visage peut même se révéler mortel.
Diagnostic : quand une dent est-elle morte ?
Pour vérifier la vitalité de la dent, donc pour constater que la dent est vivante ou nécrosée, le dentiste utilise différents outils :
1. TEST DE PERCUSSION
Opérer une percussion délicate sur la dent en question à l’aide d’un instrument peut donner une première indication sur sa vitalité : si la dent est morte, le patient ressent souvent une sensation désagréable ou une légère douleur. Ce test peut également prendre la forme d’un test occlusal avec un petit rouleau de coton que le patient doit mordre.
2. TEST DE VITALITÉ
Lors du test au froid, la sensibilité de la dent est évaluée avec de la neige carbonique (température -78 °C). Lorsque la pulpe est vitale, le patient ressent généralement une forte irritation provoquée par le froid. En cas de doute, un testeur de pulpe électrique peut également être utile. Il émet un courant électrique et déclenche des picotements dans la dent lorsque la pulpe est vivante. Ces tests de vitalité ne sont pas toujours fiables et ne permettent pas nécessairement de se prononcer définitivement sur la vitalité d’une dent. Dans les dents pluriradiculées, la pulpe d’une racine peut par exemple déjà être morte, tandis que les autres racines sont encore vitales et sensibles. Parfois, une dent ne réagit pas au test, car la pulpe a fortement régressé et s’est « emmurée » par la formation de tissus durs. Une couronne en céramique peut également entraver l’évaluation de la vitalité.
3. RADIOGRAPHIE
La radiographie permet au praticien d’obtenir des informations précieuses pour évaluer une dent avant un éventuel traitement endodontique. Un espace parodontal étendu à la jonction entre la racine dentaire et l’os peut être le signe d’une inflammation qui se propage avec une pulpe dentaire morte. Si l’os autour de l’extrémité de la racine est déjà détruit, cela se traduit sur la radiographie par une ombre noire arrondie. Le tissu inflammatoire qui s’y trouve et attaque l’os est également appelé granulome. Toutefois, les dents mortes peuvent également provoquer des kystes. Les granulomes dentaires et les kystes indiquent que la pulpe dentaire est morte, c’est-à-dire que la dent n’est pas vitale. Dans ce cas, le traitement endodontique ne doit pas être retardé.
Dans de rares cas, notamment lorsque l’anatomie de la racine est complexe et que les symptômes sont confus, une radiographie 3D (DVT) peut être nécessaire en complément. Cette tomographie assistée par ordinateur fournit des images en trois dimensions et permet d’établir un diagnostic très précis des racines dentaires et des tissus durs et mous adjacents. Notre cabinet dispose d’un tomographe volumétrique numérique de dernière génération, qui limite fortement l’exposition aux radiations.
Incisive inférieure morte sur la radiographie. Le patient ne ressentait absolument aucune douleur. La zone sombre autour de l’extrémité de la racine montre la destruction de l’os par l’inflammation, également appelée granulome ou ostéite apicale. Un traitement endodontique est requis de toute urgence pour éviter des dommages plus importants, comme une fistule ou un furoncle (abcès).
Malgré un traitement endodontique, ce patient souffrait de douleurs chroniques persistantes au niveau de la première molaire supérieure (dent de sagesse), à droite. La radiographie normale n’a rien révélé. Seule la tomographie volumétrique 3D révèle un canal supplémentaire non obturé dans la racine antérieure. Après révision et comblement de ce canal, les douleurs ont immédiatement disparu.
Quand et pourquoi un traitement endodontique est-il nécessaire ?
- Si la pulpe dentaire est enflammée de manière irréversible (pulpite), et si des douleurs dentaires persistantes ou chroniques surviennent. Seul un traitement endodontique peut éliminer durablement les douleurs, souvent insupportables pour le patient.
- Si le nerf dentaire est totalement ou partiellement nécrosé (nécrose pulpaire, gangrène). Dans le cas d’une dent dévitalisée (morte), un traitement endodontique est nécessaire pour éviter que des bactéries ne colonisent la partie interne de la dent.
En quoi consiste le traitement endodontique ?
Le traitement endodontique consiste, dans le langage courant, à « arracher le nerf » de la dent : le tissu pulpaire est intégralement éliminé de la partie interne de la dent et de la racine, et le canal radiculaire (ou les canaux radiculaires) est comblé par une obturation radiculaire la plus hermétique possible. Pour ce faire, le dentiste doit disposer de bonnes connaissances de la nature anatomique de la racine de la dent et savoir combien de racines et de canaux la dent possède. Le nombre de racines et de canaux par racine est très aléatoire : une première prémolaire supérieure peut par exemple avoir une ou deux racines et 1 à 3 canaux radiculaires. Ainsi, le dentiste doit toujours vérifier au cas par cas le nombre de canaux radiculaires réellement présents, afin de garantir un traitement complet de tous les canaux. Les radiographies et les instruments d’agrandissement sont indispensables à cet effet.
Illustration visuelle des canaux radiculaires pour les molaires : le nombre, la ramification et le tracé des canaux sont extrêmement variables. De ce fait, les traitements endodontiques de ces dents sont parfois très compliqués. Parfois, il n’est techniquement pas possible de préparer et d’obturer complètement tous les canaux et les dérivations (canaux latéraux).
Le nombre de racines et canaux par dent peut varier sensiblement, comme le montre le tableau.
Quel est le principe d’un traitement endodontique ?
1. ANESTHÉSIE
La dent à traiter est soumise à une anesthésie locale lorsque le nerf est vital (dent vivante). Si l’anesthésie est réalisée correctement, le traitement endodontique est totalement indolore. Si la dent est non vitale (morte), il est souvent possible de renoncer à l’anesthésie. Nous proposons aux patients anxieux une sédation au protoxyde d’azote pour les apaiser.
2. ISOLATION
Un film mince de caoutchouc perforé (élastique de serrage, digue dentaire) est placé sur la dent et fixé par des crochets. Il permet d’isoler la dent de la cavité buccale et d’empêcher la pénétration de salive et de bactéries de la bouche. Dans le même temps, l’élastique de serrage empêche toute chute involontaire d’instruments endodontiques pointus dans la bouche pendant le traitement endodontique (risque d’ingestion ou d’inhalation).
3. FORAGE DE LA DENT (TRÉPANATION)
La dent est alors trépanée par le haut (surface de mastication) ou par l’arrière (incisives et canines) afin d’ouvrir la cavité pulpaire et de créer un accès libre aux canaux radiculaires. Les entrées des canaux radiculaires au fond de la cavité pulpaire sont maintenant examinées, un grossissement optique (lunettes-loupes ou microscope) étant extrêmement important.
4. REPRÉSENTATION DES ENTRÉES DE CANAUX – TRAVAIL AVEC LE MICROSCOPE
Les traitements endodontiques requièrent un travail d’extrême précision avec des instruments très fins et fragiles dans un espace sombre peu visible, souvent d’une fraction de millimètre seulement. Il est impératif que la visibilité soit excellente pour la réussite du traitement. C’est pourquoi de plus en plus de spécialistes en endodontie utilisent le microscope pour les traitements endodontiques. Dans notre cabinet, nous disposons d’un microscope dentaire Zeiss moderne pour réaliser des mesures endodontiques. Le grossissement et l’éclairage parfait du champ de travail permettent de mettre en évidence des structures anatomiques et des problèmes qui, autrement, pourraient passer inaperçus :
- Canaux radiculaires supplémentaires :
De nombreux échecs de traitements endodontiques s’expliquent par le fait que tous les canaux radiculaires ne sont pas trouvés et obturés. Des canaux radiculaires non traités peuvent alors entraîner des inflammations et douleurs chroniques. Le microscope optimise les chances de détecter les entrées de canal dissimulées et de réaliser une obturation hermétique de tous les canaux radiculaires. - Fissures dentaires :
Parfois, les douleurs dentaires chroniques peuvent également être provoquées par des microfissures dans la dent. Si une fissure dentaire n’est pas détectée, les douleurs peuvent persister malgré un traitement endodontique apparemment réussi. Le microscope permet d’établir un diagnostic de microfissure dentaire qui, autrement, passerait inaperçu, évitant ainsi des traitements inutiles, longs et coûteux. - Instruments de canal radiculaire brisés :
Les limes très fines et fragiles servant à la préparation et l’élargissement des canaux radiculaires peuvent parfois se briser dans le canal, surtout si celui-ci est fortement incurvé. La plupart du temps, les spécialistes de l’endodontie expérimentés sont fort heureusement capables d’extraire les fragments du canal radiculaire. Le microscope leur fournit une aide précieuse. - Perforations :
La perforation est une autre complication possible lors de traitements endodontiques. La paroi dentaire est alors percée vers l’extérieur pendant le dégagement ou l’élargissement des canaux radiculaires. Ces perforations peuvent être obturées sans difficulté à l’aide de ciments spécifiques, et la dent peut être conservée. Le microscope se révèle extrêmement utile pour obturer une perforation.
Représentation des entrées de canaux sous le microscope. Pour cette molaire, l’agrandissement a même permis d’identifier et de préparer cinq canaux. Les entrées sont d’abord élargies avec précaution en forme d’entonnoir à l’aide d’instruments appropriés, afin de faciliter l’introduction des instruments du canal radiculaire.
5. MESURE DE LONGUEUR
Avant de procéder à la préparation des canaux radiculaires, il convient de calculer leur longueur. C’est l’unique manière de préparer le canal avec une grande précision, jusqu’à l’extrémité de la racine (apex). La radiographie réalisée avant le traitement du canal radiculaire donne déjà les premières indications sur la longueur approximative de la racine. Une mesure précise (endométrie) est alors effectuée à l’aide de l’appareil électronique de mesure de longueur indiquant la distance exacte jusqu’à l’extrémité de la racine (apex), lors de l’introduction de l’instrument du canal radiculaire. En cas de doute, il peut être utile de réaliser en plus une radiographie de mesure, avec visualisation des limes canalaires introduites auparavant. Dans notre cabinet, nous utilisons exclusivement des radiographies numériques à haute résolution, rapidement disponibles et à très faible dose de rayonnement.
Appareil de mesure électronique pour déterminer la longueur des canaux radiculaires
6. PRÉPARATION DES CANAUX RADICULAIRES
Les canaux radiculaires sont désormais élargis en douceur grâce à une série d’instruments pointus spéciaux coordonnés. Outre des instruments manuels de type lime, on utilise aujourd’hui des instruments rotatifs à haute élasticité destinés au canal radiculaire. Ils sont généralement composés d’un alliage de nickel et de titane (Ni-Ti) et sont capables de suivre en toute sécurité les canaux radiculaires les plus incurvés, jusqu’à leur extrémité. L’entraînement est assuré par un micromoteur à commande électronique dont le couple est défini avec précision, afin que les limes fragiles ne se brisent pas dans le canal. Dans notre cabinet, nous utilisons les instruments pour canaux radiculaires ProTaper Next® éprouvés, qui permettent de préparer le canal rapidement et en toute sécurité. Pour limiter le risque de rupture (fracture) des instruments pour canaux, nous les utilisons comme des instruments à usage unique.
Les instruments pour canaux radiculaires extrêmement élastiques de la gamme Pro Taper Next® garantissent une préparation efficace et fiable des canaux.
7. NETTOYAGE ET DÉSINFECTION DU CANAL RADICULAIRE
Après chaque instrument, le canal est rincé avec un liquide désinfectant (hypochlorite de sodium). Au terme de la préparation, le canal est séché à l’aide de pointes en papier stériles.
8. MÉDICATION DU CANAL
Cette étape intermédiaire n’est requise que lorsque le canal radiculaire est infecté et / ou que la dent traitée provoque des douleurs. Dans ce cas, une pâte désinfectante est tout d’abord appliquée dans le canal radiculaire, et la dent est comblée avec une obturation provisoire. L’obturation radiculaire a lieu quelques jours plus tard.
9. OBTURATION DES CANAUX RADICULAIRES
Les canaux radiculaires nettoyés, désinfectés et séchés sont traités par une obturation radiculaire jusqu’à leur extrémité de manière hermétique. Pour ce faire, un ciment épais (sealer) et des pointes de gutta-percha sont introduits dans le canal. La gutta-percha peut également être comprimée (condensation) à l’aide d’instruments spécifiques (Plugger) ou ramollie par la chaleur (obturation radiculaire thermoplastique) afin d’étanchéifier au maximum les ramifications des canaux radiculaires (appelés canaux latéraux).
10. OBTURATION DE LA DENT ET RADIOGRAPHIE
Après l’obturation radiculaire, la dent est fermée par le haut avec une obturation en résine (composite) étanche aux bactéries. L’obturation hermétique est primordiale puisqu’elle empêche la colonisation du canal radiculaire par des bactéries provenant de la cavité buccale. Une radiographie de contrôle documente l’obturation radiculaire réalisée à la fin de l’opération.
La radiographie de contrôle après le traitement radiculaire des dents 16 et 15 montre des canaux radiculaires correctement obturés jusqu’à l’apex (4 canaux pour la dent 16, 2 canaux pour la dent 15).
Expériences, taux de réussite et complications du traitement endodontique
Les traitements endodontiques se déroulent dans des espaces restreints et difficiles d’accès et sont exigeants sur le plan technique. Leur succès dépend donc en grande partie de la pratique et de l’habileté du praticien. L’utilisation d’aides visuelles telles que des lunettes grossissantes ou un microscope, et d’instruments modernes pour le traitement des canaux radiculaires, peut améliorer le taux de réussite du traitement endodontique. Si ces conditions sont réunies, on estime, à la lumière des expériences acquises, que le taux de réussite atteint 70 à 90 %.
Néanmoins, des problèmes et complications peuvent survenir et faire échouer un traitement endodontique :
- Tous les canaux radiculaires n’ont pas pu être trouvés / obturés : le nombre de canaux radiculaires est très variable. Ainsi, une première molaire peut présenter 2, 3, 4 ou même 5 canaux radiculaires. Si tous les canaux ne sont pas remplis lors d’un traitement radiculaire, des douleurs permanentes peuvent survenir ou des inflammations bactériennes chroniques peuvent se former à l’extrémité de la racine (granulomes). L’utilisation d’aides visuelles grossissantes (lunettes-loupes ou microscope) est particulièrement pertinente pour identifier les canaux.
- Les canaux radiculaires ne sont pas préparés / obturés jusqu’à leur extrémité (sous-obturation) : il est souvent difficile de préparer et d’obturer les canaux jusqu’à l’extrémité de la racine (apex), en particulier si les racines sont très incurvées, et les canaux radiculaires calcifiés. Une obturation radiculaire trop courte (sous-obturation) peut entraîner une colonisation bactérienne de la partie non obturée de la racine ainsi qu’une inflammation osseuse chronique (ostéite apicale).
- Les canaux radiculaires sont préparés / obturés au-delà de leur extrémité (surobturation) : Le ciment (sealer) ou la gutta-percha s’infiltre alors dans l’os et peut y entraîner des problèmes, tels que des inflammations aiguës ou chroniques liées à un corps étranger. La situation est particulièrement préoccupante lorsque du matériau d’obturation radiculaire pénètre dans le sinus maxillaire ou le canal nerveux de la mâchoire inférieure. Il est parfois nécessaire de procéder à une ablation chirurgicale de l’extrémité de la racine (résection apicale) afin d’extraire le corps étranger.
Obturation radiculaire trop longue (surobturation) : le ciment d’obturation radiculaire et la gutta-percha ont été comprimés dans l’os, au-delà de l’extrémité de la racine. Si le matériau pénètre dans le canal nerveux de la mâchoire inférieure, cela peut entraîner des dommages permanents du nerf sensitif de la lèvre inférieure.
- Lors de la préparation, le canal radiculaire est percé (perforation) : dans le cas de canaux radiculaires courbes tout particulièrement, il peut arriver, lors de la préparation, que la paroi du canal soit percée et qu’une perforation vers l’extérieur se produise (via falsa). Ces perforations peuvent parfois être obturées, mais elles peuvent aussi entraîner la perte de dents.
- L’instrument du canal radiculaire se brise dans le canal (fracture : dans les canaux radiculaires étroits et incurvés, les instruments de préparation rotatifs fragiles doivent résister à des sollicitations importantes. En cas de rupture (fracture) de l’instrument, il est souvent très compliqué d’extraire le fragment coincé dans le canal. Des instruments spéciaux et des aides visuelles (microscope) peuvent néanmoins permettre de les ôter. Sinon, dans certains cas, une résection apicale peut se révéler efficace si l’instrument cassé est proche de l’extrémité de la racine. S’il est impossible d’extraire le fragment du canal, il existe un risque de colonisation bactérienne avec inflammation osseuse à l’extrémité de la racine. Pour éviter au maximum ces ruptures d’instruments, nous utilisons nos instruments pour canaux radiculaires une seule fois pour ensuite les mettre au rebut. Par ailleurs, nous utilisons exclusivement des instruments rotatifs équipés de micromoteur à commande de couple qui inverse automatiquement le mouvement de rotation lorsqu’une charge définie est dépassée.
- La dent traitée n’est pas obturée de manière étanche aux bactéries : si l’obturation ou la couronne réalisée après le traitement radiculaire n’est pas complètement étanche et imperméable aux bactéries, des micro-organismes pénètrent dans l’obturation radiculaire depuis la cavité buccale et la colonisent, entraînant une nouvelle contamination progressive. Il s’agit d’une cause fréquente de récidive (échec du traitement endodontique) qui se traduit par la réapparition des symptômes inflammatoires après un certain temps.
Les enfants : le traitement endodontique des dents de lait
La perte précoce de dents de lait peut entraîner des conséquences néfastes sur la dentition définitive. C’est la raison pour laquelle, dans certains cas, il peut être pertinent de procéder à un traitement radiculaire pour préserver les dents de lait cariées. Avec une anesthésie locale, ces traitements sont totalement indolores. Les enfants anxieux peuvent être traités chez nous avec une sédation au protoxyde d’azote ou, si nécessaire, sous anesthésie générale.
Si le nerf dentaire n’est pas encore touché, il suffit parfois de n’enlever que sa partie supérieure (la pulpe coronaire). La pulpe radiculaire est alors recouverte et reste vitale. Cette procédure est appelée pulpotomie ou amputation vitale de la pulpe. Si la pulpe est déjà enflammée, l’obturation de la racine de la dent de lait peut parfois être indiquée. Toutefois, s’agissant des dents de lait, il convient d’utiliser un matériau d’obturation radiculaire résorbable qui peut être biodégradé lorsque la racine de la dent de lait se désagrège avec la poussée dentaire. Après un traitement endodontique, la dent de lait doit être restaurée à l’aide d’une couronne de dent de lait spécifique pour éviter qu’elle se casse. Les traitements endodontiques des dents de lait sont complexes et doivent être confiés à des spécialistes expérimentés. Outre leurs qualifications en pédodontie, nos dentistes pédiatriques ont également validé une formation en endodontie. Vous trouverez ici plus d’informations sur la pédodontie.
Restauration (développement des dents) après un traitement endodontique, dents sur pivot
La dent traitée au niveau de la racine est d’abord recouverte d’une obturation de reconstitution hermétique, afin d’empêcher toute pénétration de bactéries. Après le traitement radiculaire, la dent est mécaniquement affaiblie, il existe donc un risque, surtout pour les dents arrière, de rupture (fracture) tôt ou tard en cas de sollicitation. C’est pourquoi les dents postérieures (prémolaires et molaires) ayant subi un traitement endodontique sont souvent recouvertes d’une couronne afin de les protéger contre les fractures.
Si la dent traitée est fortement endommagée par une carie, il peut être nécessaire de la stabiliser à l’aide d’un pilier. Pour ce faire, un tenon radiculaire en fibre de verre, en métal ou en céramique de zirconium est collé (scellé) dans le canal radiculaire. Le moignon est ensuite reconstitué par un composite, et une couronne est posée. Dans de tels cas, on parle également de dent sur pivot ou de couronne sur pivot. La dent sur pivot est une solution moins utilisée de nos jours, car les tenons radiculaires peuvent aussi provoquer des fissures ou des fractures de la racine de la dent. Si le pronostic de la racine est mauvais, il est préférable de remplacer la dent par un implant plutôt qu’une dent sur pivot.
Les dents antérieures (incisives, canines) sont moins sollicitées mécaniquement et la pose d’une couronne n’est généralement pas nécessaire après un traitement radiculaire. Toutefois, l’obturation radiculaire entraîne parfois une coloration foncée qui peut se révéler peu esthétique sur les dents antérieures. Un blanchiment interne (bleaching) permet d’y remédier. Parfois, pour des raisons esthétiques, une facette en céramique ou une couronne est également nécessaire pour masquer durablement la coloration foncée.
Quel est le coût d’un traitement endodontique ?
Le coût d’un traitement endodontique dépend essentiellement du nombre de canaux traités.
En règle générale, il se situe dans une fourchette entre 700 et 2 200 CHF par dent. L’utilisation d’un microscope peut générer des frais supplémentaires.
Traitements endodontiques : questions et réponses
Oui, le traitement endodontique est absolument nécessaire en cas de dents mortes. Autrement, les canaux radiculaires des dents mortes sont infestés de bactéries et l’os peut s’infecter. Au début, ces inflammations sont souvent complètement indolores et ne sont généralement pas constatées par les patients
Non, une anesthésie locale supprime toute douleur. Pourtant, de nombreux patients considèrent que les traitements endodontiques, souvent longs et complexes, sont pénibles. C’est pourquoi nous proposons, en plus de l’anesthésie locale, et sur demande, une sédation (apaisement) au protoxyde d’azote ou avec des sédatifs créant un état de somnolence. Ainsi, nos patients sont complètement détendus pendant le traitement.
Oui, c’est possible. Mais le plus souvent, ce n’est pas la dent qui est douloureuse, mais l’os autour de l’extrémité de la racine. Durant les premières semaines suivant le traitement endodontique, le tissu est encore irrité et peut entraîner des douleurs lors de sollicitations (morsure). En règle générale, celles-ci disparaissent avec le temps. Dans certains cas, surtout pour les dents avec plusieurs racines, le dentiste « omet » les canaux radiculaires et ne les remplit pas, ou pas correctement, entraînant alors des inflammations et des douleurs. L’obturation radiculaire (révision) doit alors être répétée, afin que tous les canaux soient correctement obturés jusqu’à l’extrémité de la racine.
Si les canaux radiculaires ne sont pas infectés, le traitement radiculaire complet peut être réalisé en une seule séance. En cas de douleurs dentaires et de canal radiculaire infecté, on commence généralement par injecter un médicament désinfectant dans le canal radiculaire, et l’obturation radiculaire en tant que telle est réalisée plus tard, dans un second temps.
Oui, le plus souvent, c’est possible. On parle alors de révision. L’ancienne obturation doit être intégralement retirée des canaux au préalable, avant de pouvoir poser une nouvelle obturation hermétique de la racine. Il faut faire preuve d’une grande prudence lors des révisions, car il y a toujours un risque de perforation du canal radiculaire. Le cas se révèle particulièrement difficile lorsque le canal est obstrué par des tenons radiculaires et des structures. Parfois, l’ablation chirurgicale de l’extrémité de la racine (résection apicale) offre une alternative à la révision.
Si le traitement endodontique est effectué avec précaution et précision, le pronostic à long terme est très bon. Ces dents peuvent tout à fait rester efficaces à vie. Par expérience, nous savons que les dents traitées par endodontie qui sont soumises à de fortes sollicitations lors de la mastication doivent être couronnées afin d’éviter qu’elles ne se cassent.
Dans la plupart des cas, le traitement endodontique est suivi d’une régression et d’une cicatrisation du granulome ou de l’ostéite apicale. S’agissant d’un kyste, il est toutefois possible qu’il continue à se développer malgré tout. C’est pourquoi il est important de procéder à un contrôle radiographique après plusieurs mois. Si le kyste ou le granulome n’a pas diminué de taille ou s’il a complètement disparu, il doit être retiré chirurgicalement (résection apicale).
D’un point de vue médical, une dent dont l’obturation radiculaire a été posée correctement et qui ne présente aucun signe d’inflammation ne constitue pas un champ perturbateur, et ne devrait en aucun cas être extraite pour cette raison.