Implants dentaires

Si vous souhaitez lire dans ce chapitre une section après l’autre, vous pouvez sélectionner parmi les sujets suivants:

• Qu’est-ce qu’un implant?
• Implants uniques
• Édentation totale de la mâchoire – restauration complète avec des implants dentaires
• Reconstruction osseuse
• Nouvelles méthodes chirurgicales
• Implants immédiats
• Risques et complications en implantologie dentaire
• Péri-implantite : la parodontite des implants
• Greffes osseuses
• Sinus lift
• Traitements implantaires – les tarifs et la garantie
• Traitements implantaires : questions-réponses

Les implants dentaires les plus courants sont aujourd’hui des vis cylindriques ou légèrement coniques (en forme de racine dentaire) et ont normalement une longueur de 6 à 18 mm et un diamètre de 3 à 6 mm. La tête de l’implant dispose d’une partie femelle filetée qui permet de la raccorder au pilier (le dénommé « abutment »). Suivant son utilisation (couronnes, bridges, prothèses), il existe plusieurs types de « abutments ».

Il existe sur le marché une multitude de producteurs d’implants mais très peu de systèmes ont été soumis à des études scientifiques de longue durée. Nous utilisons dans notre cabinet les implants des sociétés

• Straumann (Suisse)
• Nobel Biocare (Suède / Suisse)
• 3i (États-Unis)

Il s’agit des grands noms sur le marché, disposant de systèmes éprouvés depuis des décennies, améliorés en permanence ; les résultats des études de longue durée sur ces systèmes sont parfaitement documentées.

Une autre application de l’imagerie en 3D est l’implantologie assistée par ordinateur, qui représente pour le patient la méthode la plus douce et la plus sûre.

La « pose » d’un implant dentaire, l’implantation, est un acte chirurgical réalisé en milieu aseptisé, d’une durée de 30 à 60 minutes (pour la pose simultanée de plusieurs implants, compter éventuellement plus de temps), selon le degré de difficulté. La procédure se déroule normalement absolument sans aucune douleur et sous anesthésie locale. Nous savons, cependant, que malgré l’absence de sensation de douleur, beaucoup de patients appréhendent ce genre d’interventions. C’est la raison pour laquelle nous opérons souvent dans notre cabinet sous anesthésie locale avec une sédation supplémentaire, par exemple avec du gaz hilarant ou d’autres tranquillisants. L’avantage est que le patient est complètement détendu et n’a pas la sensation de subir le traitement au sens négatif du terme.

Une autre possibilité surtout pour les interventions plus lourdes comme par exemple les reconstructions osseuses ou les restaurations complètes, est offerte par l’anesthésie totale. Dans notre clinique nous avons à disposition un bloc opératoire aseptisé et moderne et nous pouvons faire appel à l’équipe expérimentée d’anesthésistes de narkose.ch.

Règle courante avant : une incisive centrale manquante est remplacée par un bridge  après mutilation des dents adjacentes. Aujourd’hui, la préférence est plutôt donnée à un implant pour remplacer la dent manquante.

Avec un implant unique, c’est la dent manquante qui est remplacée par un implant lequel est posé à la place de la racine dentaire perdue. Pendant la phase de cicatrisation de normalement quelques semaines, l’implant reste enfoui sous la muqueuse sans être soumis à aucune contrainte. Le patient porte pendant ce temps-là une prothèse provisoire amovible ou fixe (par ex. un bridge collé). Après la mise à nu de l’implant et la prise d’empreinte, la couronne élaborée par le laboratoire est fixée sur l’implant. Si une dent doit être enlevée, l’implantation peut être réalisée sans aucun problème en même temps que l’extraction (le fait d’arracher la dent), on parle alors d’une implantation immédiate. Cela épargne au patient de subir une intervention supplémentaire et il s’agit aujourd’hui d’une procédure standardisée. C’est uniquement dans les cas exceptionnels, comme par exemple en cas d’infections aiguës, qu’il est préférable d’arracher d’abord la dent gâtée et de poser l’implant seulement lorsque l’inflammation est guérie. Si une couronne provisoire est vissée tout de suite après l’implantation sur l’implant, on parle de mise en charge immédiate. Cette procédure est bien sûr particulièrement confortable pour le patient, car celui-ci quitte le cabinet avec une  prothèse fixe et n’a pas besoin de bridges ou de prothèses provisoires. Cependant une mise en charge immédiate n’est pas toujours possible ou recommandée et l’implantologue doit disposer d’une grande expérience pour pouvoir être en mesure de considérer avec soin les avantages d’une mise en charge immédiate et ses risques possibles.

Notre patiente de 27 ans, S.G., n’était pas satisfaite de l’esthétique de ses dents frontales : deux incisives latérales manquaient (agénésie) depuis la naissance, à droite la dent de lait correspondante était encore là tandis qu’à gauche, la canine avait pris la place de la dent manquante, derrière laquelle se trouvait encore la dent de lait. Les espaces entre les dents et l’irrégularité de la gencive étaient ressentis comme particulièrement gênants par la patiente. Les deux dents de lait ont été enlevées et remplacées par des implants. Le bord de la gencive a été corrigé par une élongation chirurgicale de la couronne pour le rendre plus harmonieux. Après avoir effectué au préalable un blanchiment des dents, les couronnes entièrement en céramique et leurs implants respectifs ont été posés, et des veneers (facettes céramiques) ont été appliqués sur les dents voisines. Il n’est pas possible de faire la différence entre les couronnes implanto-portées et les dents naturelles.

En outre, la charge de pression de la prothèse déclenche une perte accélérée de la masse osseuse du maxillaire (appelée aussi atrophie osseuse) et entraîne de par ce fait une plus grande instabilité de la prothèse. Des prothèses mal adaptées donnent un soutien insuffisant aux tissus mous de la face, surtout aux lèvres, ce qui donne au patient un air plus âgé et accentue les rides sur les parties du visage qui se sont affaissées. Mais il ne faut pas sous-estimer non plus l’effet psychologique, étant donné que pour beaucoup de personnes, une prothèse complète symbolise la vieillesse.

Aujourd’hui, nous sommes en mesure de rompre ce cercle vicieux grâce aux implants dentaires : deux à quatre implants équipés de boutons pressions ou d’autres éléments de rétention suffisent pour assurer la stabilité d’une prothèse complète. Des armatures plus complexes permettent aujourd’hui, dans la plupart des cas, même de fixer des brigdes sur des mâchoires édentées : le vieux rêve d’une troisième dentition naturelle est devenu entretemps réalité et redonne à beaucoup de personnes une meilleure qualité de vie.

Cas clinique I traité dans notre cabinet

Prothèse dentaire amovible implanto-portée.

Un patient de 55 ans après une restauration complète : quatre implants fixés dans la mâchoire inférieure et une prothèse amovible avec ancrage sur barre. La bonne tenue de la prothèse garantit un bon confort de mastication.

Cas clinique II traité dans notre cabinet

Cette patiente de 39 ans, ancien mannequin, s’était fait refaire les dents quelques années auparavant en Europe de l’Est. Toutes les dents avaient été couronnées. Le travail avait été malheureusement tellement mal fait qu’une parodontite importante s’était déclenchée et des caries s’étaient mises sous les couronnes. Lorsque la patiente s’était présentée dans notre cabinet, elle souffrait d’une grave dépression car elle avait honte de montrer ses dents en public.

Toutes les dents de la mâchoire supérieure ont dû être extraites. En raison d’une importante résorption osseuse, nous avons décidé dans ce cas de prendre une prothèse sur barre ancrée sur huit implants. Les extractions, la reconstruction osseuse et l’implantation ont été réalisées simultanément sous anesthésie totale.

Les données numériques obtenues lors de cette implantation virtuelle sont utilisées pour fabriquer un guide de forage 3 D en résine ou en titane. Ce guide de forage est placé dans la bouche du patient pendant l’opération implantaire. Les douilles encastrées dans le guide de forage guident le foret dans l’os pendant l’implantation ; les implants sont ainsi toujours positionnés exactement comme cela a été planifié à l’ordinateur. L’avantage pour le patient est que, souvent, la muqueuse ne doit même pas être ouverte (pas d’enflures, peu de douleurs post-opératoires). Un autre avantage de l’implantation avec un guide de forage consiste dans la possibilité de fabriquer un bridge provisoire parfaitement ajusté avant l’implantation. Dans le cas idéal, le patient reçoit juste après l’implantation des dents fixes, qui peuvent être mises en charge immédiatement, et peut rentrer ainsi à la maison. Afin de ne pas susciter de fausses attentes et dans le but de fournir des informations correctes, nous tenons à attirer votre attention sur le fait qu’une implantation réalisée à l’aide d’un guide de forage et assistée par ordinateur n’est pas dans tous les cas possible ni sensée. Nous utilisons cette méthode particulièrement sûre et douce uniquement si elle apporte de nets avantages au patient.

Une tomographie numérique est d’abord réalisée avec des guides radiographiques posés sur la mâchoire supérieure et inférieure (tomographie volumique numérisée DVT, exposition aux rayons X particulièrement faible), afin de pouvoir analyser en trois dimensions la structure osseuse disponible. L’étude des clichés démontre que la substance osseuse est suffisante pour pouvoir réaliser une implantation immédiate sans reconstruction osseuse selon la méthode All-On-4™.

La planification du positionnement optimal des implants dans l’os ainsi que la sélection du diamètre et de la longueur des implants sont réalisées virtuellement par voie informatique à l’aide du logiciel Med3D®. Les données numériques ainsi rassemblées sont transmises à un laboratoire dentaire spécialisé qui positionne des douilles de guidage de haute précision dans le guide de radiologie, dont le rôle sera de guider le forage et les implants exactement dans leur position prévue lors de la planification de l’implantation.

L’intervention peut alors être réalisée sous anesthésie locale : les dents encore en place sont enlevées. Les guides de forage sont ensuite fixés dans la bouche et le forage des implants est réalisé à l’aide des douilles de guidage, puis les implants sont mis dans la position prévue également à l’aide du guide de forage. Le grand avantage de l’implantologie assistée par ordinateur est qu’il n’est plus nécessaire d’ouvrir d’abord la muqueuse au bistouri pour mettre l’os à nu sur une grande surface. Étant donné que la position de l’implant planifiée par voie informatique est déterminée dès le début, les forages peuvent être réalisés avec une technique mini-invasive en perçant la muqueuse fermée et en introduisant les implants dans les trous de forage. Conformément à la méthode All-On-4, quatre implants sont mis en place par mâchoire.

La durée de l’intervention est ainsi considérablement réduite et se limite ainsi à environ 45 minutes par mâchoire. Les enflures et les douleurs rencontrées normalement après des opérations implantaires de grande envergure sont pratiquement néantes ; il n’y a ni  saignements, ni hématomes.

Étant donné que le positionnement des implants est déterminé en phase pré-opératoire (avant l’opération), le technicien dentaire peut déjà faire la prothèse provisoire avant l’implantation. Ces bridges sont vissés directement après l’opération sur les implants (mise en charge immédiate).

La patiente quitte le cabinet avec une prothèse fixe implanto-portée. Les bridges définitifs All-On-4 seront confectionnés trois mois plus tard.

Cas clinique traité dans notre cabinet

Implant zygomatique

Cette patiente de 56 ans est venue nous consulter pour de graves problèmes de prothèse amovible de la mâchoire supérieure, très instable. Une radiographie et un scanner ont révélé une atrophie osseuse importante du maxillaire, si bien qu’une restauration prothétique avec des implants exigeait d’abord une importante reconstruction osseuse. Pour la greffe osseuse,  nous aurions dû faire des prélèvements osseux sur la crête iliaque (hanche). Cette procédure est très lourde pour le patient : celui-ci doit rester hospitalisé encore quelques jours après la greffe osseuse et a souvent des difficultés à marcher dans les premières semaines qui suivent l’intervention en raison du prélèvement osseux réalisé dans la hanche. En outre, au début, le patient doit complètement renoncer à sa prothèse provisoire, pour ne pas mettre en péril l’intégration du greffon. Dans les neuf mois qui suivent environ, le patient ne peut porter qu’une prothèse complète provisoire et amovible. Il ne faut pas oublier de signaler que le taux d’échec (environ 15 à 20 %) chez les greffes osseuses importantes est relativement élevé.

C’est la raison pour laquelle la patiente, après une consultation approfondie, a opté pour une restauration prothétique avec des implants zygomatiques. Lors de cette intervention ambulatoire sous anesthésie totale, nous avons retiré les dernières dents de la mâchoire supérieure et posé quatre implants zygomatiques par paire de chaque côté dans l’os zygomatique. Un jour après l’opération, nous étions en mesure de visser un bridge provisoire sur les implants (mise en charge immédiate). Trois mois plus tard, la restauration prothétique a été menée à terme (voir photos ci-dessous).

Ici vous pouvez trouver des informations scientifiques supplementaires sur les implants zygomatiques et ptérygoïdiens (en anglais)

Cas clinique I traité dans notre cabinet

Mise en charge immédiate

La dentition de cette patiente de 54 ans était dans un état lamentable. Une parodontite et des caries avaient provoqué des dommages si graves qu’il n’était plus possible de conserver les dents. La patiente, qui avait beaucoup souffert de ce « défigurement » avait souhaité dès le début une restauration complète sous anesthésie totale avec des « dents fixes ». Pour elle, il était important qu’elle reste présentable, du point de vue esthétique, pendant toute la durée du traitement.

Toutes les dents de la mâchoire supérieure et inférieure ont été retirées sous anesthésie totale. Lors de la même intervention, nous avons posé quatre implants par arcade. Grâce à la méthode All-On-4, les implants sont tellement bien ancrés dans le maxillaire qu’il est possible de faire une restauration immédiate avec des bridges fixes implanto-portés pouvant être mis sous contrainte. La patiente a reçu, quatre heurs après l’opération, des prothèses provisoires fixes implanto-portées et a pu rentrer chez elle. Les bridges définitifs ont pu être posés trois mois après le début du traitement.

Comment reconnaître la péri-implantite et comment l’inflammation évolue-t-elle ?

Il est traître que la péri-implantite (comme la parodontite) soit longtemps indolore et ne soit donc souvent remarquée que tardivement. Dans les premiers stades, l’inflammation des gencives autour de l’implant (mucosite) est le premier signe : une rougeur et éventuellement un léger gonflement du rebord gingival avec une tendance accrue au saignement sont typiques.  Le sondage et la mesure des poches gingivales révèlent généralement une profondeur de poche légèrement accrue. Cette inflammation des gencives (mucosite) est réversible, c’est-à-dire qu’elle peut guérir sans conséquences si elle est traitée localement et si la cause est éliminée.

Si la mucosite n’est pas traitée, elle se transforme souvent en une « véritable » péri-implantite avec inflammation osseuse. Les bactéries attaquent alors l’os autour de l’implant et le dégradent de plus en plus. Cela crée un cratère osseux sur l’implant, qui ne peut être détecté que par une radiographie, de préférence une radio dentaire.  Parfois, vous trouverez également du pus suintant autour de l’implant. Le sondage des poches gingivales au niveau des implants concernés montre maintenant – selon la perte osseuse – des valeurs nettement plus élevées. La douleur n’apparaît que plus tard – voire pas du tout – de sorte que l’inflammation passe souvent inaperçue pendant longtemps. Si la péri-implantite n’est pas traitée, elle conduit toujours, à terme, à la perte de l’implant concerné.

Comment traiter la péri-implantite ?

Si l’inflammation péri-implantaire est encore limitée à la muqueuse, un traitement local de la poche peut aider. L’hygiéniste dentaire nettoie la surface de l’implant et élimine délicatement le tartre et la plaque dentaire. Le biofilm bactérien peut être éliminé en douceur avec un appareil à jet de poudre (Air Flow). Avec une bonne hygiène buccale, la mucosite peut guérir sans conséquences après le traitement. Dans certains cas, des traitements locaux répétés sont également nécessaires.

Si la péri-implantite a déjà entraîné un défect osseux, elle n’est plus réversible et, si elle n’est pas traitée, elle évoluera vers la perte de l’implant.  Par conséquent, une révision chirurgicale rapide est nécessaire. Il s’agit d’ouvrir les gencives autour de l’implant sous anesthésie locale et d’exposer l’os. Après avoir retiré le tissu inflammatoire, la surface de l’implant infecté est décontaminée, c’est-à-dire débarrassée de la plaque bactérienne. Des brosses spéciales en titane ou des appareils à jet de poudre peuvent être utilisés à cet effet, mais ils n’atteignent souvent pas tous les points de la surface de l’implant infecté en raison de la profondeur du cratère osseux. À notre avis, les meilleurs résultats sont obtenus avec la nouvelle procédure Galvosurge. Les surfaces rugueuses exposées de l’implant peuvent également être lissées et polies à l’aide de petits instruments de polissage pour éviter l’accumulation de bactéries.

Dans certains cas, il est possible de combler le défaut osseux avec l’os du patient ou un substitut osseux et de régénérer ainsi l’os perdu.

Le principe de Galvosurge : l’implant est recouvert d’une solution électrolytique. Une tension électrique appliquée à l’implant provoque la formation de bulles de gaz sur la surface métallique, ce qui élimine complètement la plaque infectée (biofilm). Cela permet une régénération du défect osseux.

Vous pouvez voir une vidéo sur le principe du Galvosurge ici :